Thông tin mới cần biết về bảo hiểm y tế hộ gia đình

Nhiều quyền lợi cho người dân khi đăng ký BHYT theo hộ gia đình. Ảnh: Xuân Sang.

Nghị quyết 72-NQ/TW đặt mục tiêu đến năm 2026, tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế (BHYT) đạt trên 95% dân số; đến năm 2030 hướng tới bao phủ toàn dân, trong đó người dân được miễn viện phí cơ bản trong phạm vi quyền lợi BHYT theo lộ trình.

Các chính sách, mức đóng và quyền lợi sẽ được điều chỉnh linh hoạt theo điều kiện kinh tế - xã hội từng giai đoạn. Trong đó, chính sách bảo hiểm y tế hộ gia đình có mức đóng giảm dần cho các thành viên, phương thức đóng linh hoạt, bảo đảm quyền lợi cho người tham gia khi khám chữa bệnh.

Mức đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

Theo quy định hiện hành, nhóm tự đóng BHYT bao gồm những người tham gia theo hình thức hộ gia đình; những người đang sinh sống, làm việc hoặc được nuôi dưỡng, chăm sóc tại các tổ chức, cơ sở từ thiện, tôn giáo; người lao động trong thời gian nghỉ không hưởng lương hoặc tạm hoãn hợp đồng lao động; cùng các trường hợp khác không thuộc diện đã được quy định.

Trong số đó, hộ gia đình tham gia BHYT được hiểu là những người cùng đăng ký thường trú hoặc cùng đăng ký tạm trú tại một chỗ ở hợp pháp theo quy định của pháp luật về cư trú. Đối với BHYT theo hộ gia đình, mức đóng được thiết kế theo nguyên tắc giảm dần cho các thành viên cùng tham gia:

Tham gia BHYT hộ gia đình, ngoài việc được giảm trừ mức đóng, người dân còn được hưởng nhiều quyền lợi quan trọng:

• Người tham gia được cấp thẻ BHYT điện tử, được quỹ BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi ghi trên thẻ.
• Được lựa chọn hoặc thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu trong 15 ngày đầu mỗi quý.
• Được cung cấp thông tin về chế độ BHYT và có quyền khiếu nại, tố cáo nếu phát hiện hành vi vi phạm luật BHYT.
• Trong trường hợp cấp cứu, người có thẻ BHYT được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào và vẫn đảm bảo quyền lợi.
• Khi đi đúng tuyến, người tham gia được quỹ BHYT thanh toán đến 100% chi phí tại tuyến cơ sở hoặc khi đã tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên.
• Trong những trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến, quỹ BHYT vẫn thanh toán theo tỷ lệ từ 40% đến 80% tùy cấp độ cơ sở và dịch vụ y tế.

Mức hưởng bảo hiểm y tế

Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được quỹ chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh trong một số trường hợp cụ thể.

• Thứ nhất là khi khám chữa bệnh tại các cơ sở đăng ký ban đầu, bao gồm trạm y tế xã, cơ sở y học gia đình, trung tâm y tế quân - dân y, phòng khám quân - dân y, trung tâm y tế cấp xã hoạt động theo mô hình phòng khám, các cơ sở y tế thuộc cơ quan, đơn vị do Bộ Y tế quy định, cũng như các cơ sở khám chữa bệnh trong quân đội và công an.
• Thứ hai là khi đi khám ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực.
• Ngoài ra, người bệnh cũng được hưởng 100% chi phí trong những trường hợp đặc biệt, như khi tổng chi phí khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở tại thời điểm sử dụng dịch vụ, hoặc khi đã tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên và số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở.

Trong trường hợp khám chữa bệnh không đúng quy định, quỹ bảo hiểm y tế chỉ thanh toán ở mức giới hạn:

• Ngoại trú: tối đa 0,15 lần mức lương cơ sở (tương đương 351.000 đồng).
• Nội trú: tối đa 0,5 lần mức lương cơ sở (tương đương 1.170.000 đồng).

Đối với khám chữa bệnh tại cơ sở chưa ký hợp đồng bảo hiểm y tế, mức hưởng cũng được tính theo cấp độ cơ sở:

• Cấp cơ bản dưới 50 điểm (hoặc tạm xếp tuyến huyện): ngoại trú tối đa 351.000 đồng, nội trú tối đa 1.170.000 đồng.
• Cấp cơ bản từ 50 đến dưới 70 điểm (hoặc tuyến tỉnh): nội trú tối đa 2.340.000 đồng.
• Cấp chuyên sâu: nội trú tối đa 5.850.000 đồng.

Ngoài ra, một số trường hợp đặc biệt cũng được thanh toán theo quyền lợi BHYT, chẳng hạn:

1. Dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc sai thông tin.
2. Người bệnh không kịp xuất trình thẻ do cấp cứu, mất ý thức, tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.

Vì sao học sinh không được tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình?

Theo Luật BHYT số 51/2024/QH15, khi một người đồng thời thuộc nhiều nhóm tham gia bảo hiểm y tế thì sẽ được xếp theo thứ tự ưu tiên. Người đó chỉ đóng theo nhóm được xác định đầu tiên trong danh sách, và chỉ được tham gia một nhóm duy nhất. Thứ tự các nhóm được quy định như sau:

• Người lao động và người sử dụng lao động cùng đóng.
• Nhóm do cơ quan BHXH đóng.
• Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng.
• Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng.
• Nhóm tự đóng (như hộ gia đình).
• Các đối tượng khác.

Đối chiếu theo quy định này, học sinh - sinh viên (HSSV) thuộc nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng, nên được xếp trước nhóm tự đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình. Vì vậy, học sinh, sinh viên sẽ tham gia theo nhóm ngân sách nhà nước chứ không thể đồng thời tham gia BHYT hộ gia đình. Ngoài ra, luật cũng nêu rõ nếu một người thuộc nhiều nhóm thì sẽ được hưởng quyền lợi cao nhất.

Về quyền lợi, học sinh, sinh viên được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở đăng ký ban đầu (như trạm y tế xã, phòng khám quân - dân y, trung tâm y tế huyện, cơ sở y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức…).

Người bệnh cũng không phải đồng chi trả nếu chi phí khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở. Đặc biệt, khi đã tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên và số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở, HSSV sẽ được BHYT thanh toán toàn bộ chi phí theo quy định.